简介

• 神经肌肉损伤挑战
  • 常导致慢性疼痛和残疾，是全球健康挑战
  • 神经调节技术能改善运动功能、缓解疼痛等
• 现有指南局限
  • 多关注疼痛缓解，忽视功能恢复
  • 标准治疗效果不佳，需创新干预
• 本指南目的
  • 为应用神经调节技术提供循证框架
  • 协助医疗人员和政策制定者选择技术

方法

• 专家小组组建
  • 美国疼痛医学基金会召集跨学科小组
  • 成员涵盖多专业领域，经利益冲突审查
• 临床问题确定
  • 成员制定初始问题和搜索词
  • 经投票确定最终问题
• 文献搜索
  • 在多数据库搜索2015 - 2025年英文文献
  • 包括多种类型研究和干预技术
• 文献评估与处理
  • 上传结果到Covidence软件筛选
  • 成员分四组完成标准网格提取信息
  • 用改良USPSTF标准评估证据质量
• 共识达成
  • 采用Delphi流程达成专家共识
  • 独立投票形成最终推荐，需多学科共识

各技术情况

人工智能引导和机器人康复系统

• 作用机制
  • 直接激活神经肌肉或利用神经可塑性
  • 自适应算法实时调整，整合VR和FES
• 证据审查
  • 上肢康复效果不一，特定系统有前景
  • 下肢康复可改善 mobility，结合其他干预有研究
• 临床考虑
  • 促进功能恢复，防止肌肉萎缩
  • 成本高、保险覆盖不一致，存在疲劳等问题
• 推荐意见
  • 上下肢康复可能提供有意义功能恢复（C级；低确定性）
  • 上下肢康复可能提供临床显著疼痛缓解（I级；低确定性）

虚拟现实/增强现实接口

• 作用机制
  • 利用替代环境和神经可塑性
  • 促进多感官整合，增强动机和反馈
• 证据审查
  • 多项研究关注其在康复中的应用
  • 对功能恢复的效果仍需更多研究
  • 慢性腰痛：基于VR的训练可减轻疼痛、降低跌倒风险并改善生活质量
  • 中风康复：VR支持的运动疗法对上肢运动康复有效；与传统疗法结合可更早改善功能；比最小干预更能增强中风患者和老年人的静态和动态平衡及步态表现
  • 肌肉骨骼疼痛：研究涉及VR治疗慢性颈部疼痛，交互式AR远程康复试验评估其对粘连性囊炎的有效性
  • 儿科患者：VR - SPIRIT试验研究VR对先天性小脑疾病患儿的作用；另一试验探索VR和重复经颅磁刺激对痉挛性脑瘫儿童的联合作用
  • 其他作用：VR的沉浸式特性可分散注意力，减轻疼痛感知和疲劳，使患者更充分参与治疗性运动
• 临床考虑
  • 增强康复体验，提高患者依从性
  • 技术应用需考虑安全性和有效性
  • 不良反应：主要为网络病，如恶心、头晕和定向障碍，通常轻微，可通过调整虚拟环境或限制会话时间缓解；跌倒风险可通过监督使用和精心设置环境管理
  • 功能促进：促进大脑神经可塑性和重组，推动功能恢复
  • 保险报销：缺乏专用的VR/AR平台报销代码，是一大障碍
  • 未来研究：确定最佳方案、开发个性化和自适应系统、开展大规模长期随机对照试验以确定疗效和成本效益
• 推荐意见
  • 需进一步研究确定其对功能恢复和疼痛缓解的作用
  • 陈述1：VR和AR疗法对中风后个体的运动和步态康复有效（B级；确定性：中等）
  • 陈述2：权衡诊断、成本、可及性和潜在副作用等因素后，VR和AR疗法可考虑用于慢性疼痛患者（B级；确定性：高）

脑机接口

• 作用机制
  • 建立神经系统与外部设备双向接口
  • 记录神经信号并传递刺激
  • 基本原理：检测和解释来自感觉运动皮层的大脑信号，控制外部设备或提供神经反馈，促进神经康复和功能改善，提供辅助益处
  • 信号采集和处理方法
    • 基于脑电图（EEG）的BCI：测量头皮电活动，如基于P300、运动想象和混合的BCI；采用多种特征提取方法处理EEG信号，广泛用于肌萎缩侧索硬化症等康复研究
    • 近红外光谱：非侵入性技术，测量大脑血氧变化反映神经活动
    • 植入式BCI：将电极直接植入大脑，信号保真度高，但有安全风险和信号降解问题；如脑内阵列、硬膜下阵列
  • 促进神经可塑性机制：影响运动学习、促进对运动任务的关注、强化期望的运动行为、激活或去激活特定大脑信号
• 证据审查
  • 多项系统评价和研究评估其有效性
  • 部分FDA批准的BCI在使用
  • 中风康复
    • 运动康复：有效恢复上下肢运动功能，与功能性电刺激、机器人和机械臂结合更有效
    • 感觉康复：处于初始阶段，正在研究感觉 - 运动模式和闭环系统
    • 通信康复：帮助中风患者恢复语言能力或作为交流替代方法，如BrainGate试验有通信和语言益处
    • 认知康复：用于训练增强特定认知功能，但临床研究较少
    • 环境交互：结合智能家居技术改善偏瘫中风患者生活质量
  • 晚期ALS康复：基于EEG的BCI方法、基于P300、运动想象和混合的BCI有提供通信和控制的潜力，BCI控制的外骨骼也在探索中
  • 评估方法：临床量表（如Fugl - Meyer上肢评分）、箱框试验、9孔插钉试验、行动研究上肢试验、BCI准确性、用户表现
  • 安全性：系统评价显示中风患者使用BCI有良好的安全性；特定研究表明植入式BCI无严重不良事件，但硬膜下网格有风险；系统评价还探讨了BCI使用的更广泛风险
• 临床考虑
  • 有可能恢复肌肉功能，但技术仍在发展
  • 应用需解决信号解读等问题
  • 潜力：对中风或ALS导致严重瘫痪的个体恢复沟通和运动功能有显著潜力，非侵入性和植入式BCI均有发展前景
  • 挑战：准确性、可靠性和结果一致性存在问题，个体差异大；非侵入性运动BCI系统的准确性和可靠性不足，训练效果不一致；缺乏人体临床试验
• 推荐意见
  • 现有证据不足以确定其益处和风险平衡
  • 陈述1：中风或瘫痪后的运动康复可考虑使用BCI，但需权衡患者特定因素、预期益处和手术风险（C级；确定性：低）
  • 陈述2：中风或瘫痪后的疼痛缓解可考虑使用BCI（I级；确定性：低）

电神经刺激

• 外周神经刺激（PNS）
  • 作用机制：改善功能，治疗多种病理；刺激神经通路促进神经可塑性，直接激活运动神经元促进运动，调节疼痛和伤害性抑制，提供本体感觉反馈，促进神经和组织再生
  • 证据审查：多项研究评估其应用；改善多种病理状态下的功能，诱导皮质重组和增加肌肉质量，减轻慢性腰痛和肩痛，恢复神经肌肉功能，减少痉挛和增强运动控制
  • 临床考虑：需考虑治疗效果和安全性；多方面改善功能，促进肌肉功能恢复和维持
  • 推荐意见：需进一步研究确定最佳应用；陈述1：PNS疗法用于运动康复可通过改善中风和原发性关节不稳定后的运动控制提供益处（C级；确定性：中等）；陈述2：PNS疗法在治疗特定慢性疼痛（如肩痛）方面已被临床证实有效（A级；确定性：中等）
• 经皮电刺激（TES）
  • 作用机制：刺激深部结构，治疗特定诊断；通过皮肤传递电流调节神经活动；经皮神经电刺激（TENS）刺激神经纤维激活下行抑制通路阻断疼痛信号；经皮脊髓刺激（tSCS）通过特定电流波形激活脊髓网络，机制复杂，有多种刺激模式和参数
  • 证据审查：对肌肉功能恢复的证据有限；tSCS改善SCI患者的下肢功能和减少痉挛，恢复手和手臂功能；TENS用于慢性疼痛管理，改善胰腺癌相关疼痛、食欲和便秘，减少运动诱发的疲劳；TES还用于改善胃肠动力、特定认知功能和治疗痉挛
  • 临床考虑：需关注疲劳等问题；非侵入性和多功能的神经调节方法，应用不断增加；tSCS与康复结合可增强效果，但需进一步研究标准化方案；风险低，需注意设备放置和患者选择
  • 推荐意见：现有证据不足；陈述1：经皮脊髓刺激（tSCS）作为TES的一种，是一种新兴技术，可能为脊髓损伤患者提供有意义的功能恢复（B级；确定性：中等）；陈述2：尽管经皮神经电刺激（TENS）仍然是慢性疼痛的常用疗法，但有新兴证据表明tSCS也可为慢性疼痛患者提供有意义的缓解（C级；确定性：低）
• 功能性电刺激（FES）
  • 作用机制：-
  • 证据审查：预防糖尿病周围神经病变患者的肌肉退化和改善步态，恢复马尾综合征患者的下肢功能
  • 临床考虑：用于替代神经麻痹或终末器官受损患者的感觉和运动功能，与矫形器、假肢和外骨骼设备结合使用
  • 推荐意见：-

迷走神经刺激（VNS）

• 作用机制
  • 调节神经活动，产生多种临床益处
  • 确定最佳刺激位置和方法
  • 中枢神经可塑性：激活孤束核，促进神经可塑性和皮质重组，利于神经损伤后运动恢复
  • 神经递质调节：影响单胺能和GABA能神经递质水平，增强脑源性神经营养因子 - 酪氨酸激酶受体B（BDNF - TrkB）通路，改变突触可塑性相关蛋白表达
  • 抗炎作用：激活胆碱能抗炎通路，减少炎症生物标志物，调节下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴，具有神经保护作用
  • 血流动力学效应：影响脑血流量
  • 直接激活传入和传出神经回路：影响所支配器官，触发传入通路反射
  • 刺激方式：可通过手术植入脉冲发生器进行侵入性刺激，或经皮刺激进行非侵入性刺激，非侵入性方法效果与侵入性类似但特异性较低
• 证据审查
  • 多项系统评价和研究评估效果
  • 对恢复肌肉功能的证据不一
  • 已确立疗效的疾病：对癫痫、抑郁症和头痛疾病有治疗效果
  • 中风康复：与康复结合可显著改善上肢功能；不同类型的VNS（侵入性和非侵入性）在急性、亚急性和长期中风患者中均显示出改善肢体运动功能、感觉障碍和生活质量的效果
  • 其他神经系统疾病：在帕金森病、创伤性脑损伤、多发性硬化症和阿尔茨海默病等疾病中探索其神经保护和恢复作用，有初步证据支持
• 临床考虑
  • 应用需考虑安全性和有效性
  • 需进一步研究优化治疗方案
  • 促进神经可塑性和运动恢复
  • 非侵入性经皮方法是替代方案
  • 正在优化刺激方案和研究长期疗效
• 推荐意见
  • 需更多研究确定其对功能恢复和疼痛缓解的作用
  • 陈述1：VNS可促进神经可塑性，帮助中风患者进行运动康复（C级；确定性：中等）；VNS可促进神经可塑性，有助于中风后运动康复（C级；中度确定性）
  • 陈述2：VNS用于疼痛管理是一个新兴研究领域，可能为慢性疼痛患者提供一定益处（C级；确定性：低）；VNS用于疼痛管理是新兴研究领域，可能对慢性疼痛患者有益（C级；低度确定性）

多裂肌神经刺激

• 作用机制
  • 改善功能结局，与神经肌肉功能相关
  • 评估肌肉脂肪浸润的意义
  • 解决慢性机械性轴性下腰痛的病理生理机制
  • 重新激活多裂肌，带来多种益处
  • 具有疾病修饰作用
• 证据审查
  • 多项研究评估其恢复功能的证据
  • 客观测量评估系统有效性
  • 高质量RCT和长期队列研究支持其疗效
  • 可改善患者的疼痛、功能和生活质量
  • 对有腰椎手术史的患者也有效
• 临床考虑
  • 应用需综合考虑多种因素
  • 需进一步研究确定最佳治疗方案
  • 综合评估诊断多裂肌功能障碍和确定候选者
  • 理想候选者的特征
  • 治疗决策应优先考虑功能评估
  • 不良反应及解决情况
• 推荐意见
  • 现有证据不足以确定其益处和风险平衡
  • 陈述1：多裂肌刺激对难治性机械性下腰痛和多裂肌功能障碍患者可行、安全且改善功能结局（A级；高度确定性）
  • 陈述2：多裂肌刺激可显著减轻上述患者的下腰痛（A级；高度确定性）

手术（包括再生外周神经接口）

• 作用机制
  • RPNI改善功能状态，其他手术也有应用
  • 通过临床试验评估效果
  • 改善高级假肢控制和预防疼痛性神经瘤
  • 使轴突再生并重新支配肌肉
• 证据审查
  • 有限的研究关注手术的功能改善
  • 需更多高质量研究支持
  • 实现高级假肢的实时自主控制
  • 预防和治疗疼痛性神经瘤
• 临床考虑
  • 手术决策需考虑患者个体情况
  • 术后康复和随访重要
  • 为截肢者提供功能恢复的进步
  • 手术易操作且无需植入硬件
  • 研究方向包括优化技术和探索感觉反馈
• 推荐意见
  • 需进一步研究确定手术的效果和安全性
  • 陈述1：RPNI疗法可能对特定患者情况和诊断有益（C级；中度确定性）
  • 陈述2：RPNI疗法可能为特定患者提供显著疼痛缓解（B级；中度确定性）

扰频器治疗

• 作用机制
  • 改善功能状态的特定机制
  • 通过临床试验评估效果
  • 重组适应性疼痛信号通路
  • 刺激C纤维缓解慢性神经性疼痛
  • 与TENS机制不同
• 证据审查
  • 多项系统评价和研究关注其应用
  • 对功能恢复的效果仍需更多研究
  • 获FDA 510(K)批准
  • 临床试验和荟萃分析显示疗效
  • 病例报告支持特定慢性疼痛疾病的应用
  • 安全性良好
• 临床考虑
  • 应用需考虑治疗成本和患者接受度
  • 需进一步研究优化治疗方案
  • 是慢性疼痛管理的非药物选择
  • 需要更多大型RCT确认疗效和确定最佳方案
• 推荐意见
  • 现有证据不足以确定其益处和风险平衡
  • 陈述1：扰频器疗法可能为特定诊断提供有意义的临床疼痛缓解（C级；中度确定性）
  • 陈述2：扰频器疗法用于神经肌肉功能恢复是新兴研究领域，可能为患者提供有意义的改善（I级；低度确定性）

脊髓刺激（SCS）

• 作用机制
  • 恢复运动功能的机制和解剖靶点
  • 确定最佳应用条件
  • 植入硬膜外电极调节神经兴奋性
  • 促进运动恢复的多种机制
• 证据审查
  • 多项研究评估其对运动恢复的作用
  • 闭环技术的证据和影响
  • 改善多种疾病的运动功能
  • AI和闭环系统推动发展
  • 采用多种客观指标评估疗效
• 临床考虑
  • 应用需考虑安全性和有效性
  • 客观测量评估运动恢复
  • 是运动恢复的治疗进展
  • AI和闭环技术有望实现个性化治疗
• 推荐意见
  • 需进一步研究确定其对功能恢复和疼痛缓解的作用
  • 陈述1：SCS可通过激活休眠回路等用于功能运动恢复（C级；低度确定性）
  • 陈述2：医生权衡利弊后，SCS可用于特定临床情况的疼痛和功能改善（C级；低度确定性）

经颅磁刺激（TMS）

• 作用机制
  • 不同类型脉冲和治疗方案
  • 对肌肉功能恢复的潜在作用
  • 非侵入性调节大脑活动
  • 不同rTMS协议影响皮质兴奋性
  • 影响神经可塑性和网络连接的因素
• 证据审查
  • 大量研究评估其效果和安全性
  • 确定最佳治疗方案仍需研究
  • 广泛用于诊断、研究和治疗
  • 中风康复中大多支持其有效性
  • 帕金森病中rTMS有改善运动症状的潜力
  • SCI中证据仍在出现
  • 评估疗效的指标及混杂因素
• 临床考虑
  • 应用需注意刺激参数和不良反应
  • 需进一步研究优化治疗方案
  • 高频rTMS可促进中风后运动恢复
  • 诊断应用于中风康复各阶段
  • 需要确定最佳患者方案
• 推荐意见
  • 现有证据不足以确定其益处和风险平衡
  • 陈述1：TMS疗法可能为中风后提供有意义的运动恢复（B级；高度确定性）
  • 陈述2：TMS疗法用于神经退行性疾病或脊髓损伤的证据仍在出现，无运动恢复或痉挛的指征（C级；低度确定性）

神经调节技术成本

• 高成本情况
  • 初始设置成本高，如超 200 万美元的机器人系统
  • 程序和疗程成本高，如 rTMS 最高达 1.5 万美元
• 成本效益分析必要性：采用临床决策需严格成本效益分析，确保投资与预期临床结果匹配
• 治疗可及性限制：依赖保险公司审查和患者自付能力，影响公平临床应用
• 长期价值：虽前期成本高，但可减少长期医疗成本、进一步干预或手术需求及医疗资源利用

技术发展与临床应用限制

• 研发和测试成本限制：部分设备临床适用性受限
• 指南支持情况：缺乏强支持常反映技术发展阶段，而非整体疗效

患者选择

• 个性化重要性：脑机接口、VR/AR 和机器人康复系统临床试验若不个性化，难体现技术潜力和疗效
• 未来趋势：未来版本可能提供定制化，影响临床疗效和功能结局

指南局限性

• 专家小组综合文献存在主观偏差
• 文献搜索有语言和时间限制
• 研究设计多样，缺乏高质量大样本RCT
• 技术分类不全面
• 补充材料数据有局限性
• 治疗费用高，影响临床应用公平性
• 基于当前证据：神经调节领域发展快，新技术和研究结果可能改变推荐意见
• 适用范围有限：聚焦神经疾病患者神经肌肉恢复和止痛技术，对其他患者群体或疼痛类型适用性有限
• 保险覆盖问题：创新技术保险覆盖不一致，阻碍广泛应用
• 缺乏培训指导：未提供技术使用培训和认证具体指导

结论

• 指南制定目的：AAPM 基金会召集多学科专家小组，为医疗专业人员提供循证框架，协助神经调节技术选择、实施和优化
• 技术共性：利用神经可塑性促进功能恢复
• 发展趋势：向个性化、自适应和多模式干预发展
• 未来研究方向：优化方案，确定理想患者群体，解决临床和经济障碍，制定个性化方案